申請書類名
提出期限
備考
被扶養者（異動）届
・被扶養者状況届
（子ども）
（配偶者）
（父母その他）
・
雇用形態及支払証明書
・
送金証明書
（不）該当と判明後、14日以内
※提出期限を守り、正確、速やかに申請願います。
｢被扶養者（異動）届｣
は複写用紙のため、事業所で貰って下さい。
届・証明書はＡ４でプリントアウトして下さい。
任意継続
資格喪失日から20日以内に健保必着
20日を過ぎたら受付けません。
保険証再交付申請書
速やかに
保険証滅失届
速やかに
保険証回収不能届
速やかに
遠隔地証交付申請書
速やかに
遠隔地証合併申請書
速やかに
氏名変更届
速やかに
生年月日訂正届
速やかに
※複写用紙のため、事業所で貰って下さい
傷病手当金
発生から2年間まで
2年を過ぎた申請は受付けません
出産育児一時金（事前申請用）
出産育児一時金
発生から2年間まで
2年を過ぎた申請は受付けません
出産手当金
発生から2年間まで
2年を過ぎた申請は受付けません
埋葬料・埋葬費・家族埋葬費
発生から2年間まで
2年を過ぎた申請は受付けません
療養費
発生から2年間まで
2年を過ぎた申請は受付けません
健康保険限度額適用認定申請書
被保険者が低所得(=非課税)の場合は、健康保険組合へお申し出ください。
＜TEL：078-302-8185＞
この申請用紙ではなく、｢限度額適用・標準負担額減額認定申請書｣をお渡しします。
※別途、｢非課税証明書｣の添付も必要です
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