TOP / 届出関係トップへ:遠隔地被保険者証(交付)申請書
       ◆扶養している親と別居したけど、保険証が無くて不便!◆
  種々の事由により、被保険者と被扶養者が別 居し、 1つの保険証では医療機関にかかる際に著しく
 不便を生ずるような場合、被保険者本人の申出により「遠隔地証」を発行することが出来ます。
  その際以下の事にご留意下さい。

「遠隔地保険者証(交付)申請書」「保険証」を提出する。
また、事由によって添付書類が必要となります。
記入例、申請用紙はこちら

(1)会社都合の転勤により被保険者が単身赴任となった場合
「遠隔地被保険者証交付申請書」の申請の事由欄に『会社都合の転勤による』と明記して下さい。
(2)被扶養者が、大学に入学のため他府県に居住する場合
  「遠隔地被保険者証交付申請書」の申請の事由欄にその旨を記入の上、
「在学証明書」又は「学生証のコピー」を必ず添付して下さい。

*また、対象の被扶養者が配偶者等である場合、「在学証明書」以外に「所得証明書」・「送金証明書」その他の書類の提出を求める場合があります。
(3)同居している被扶養者(親・配偶者等)が、別居に至った場合
  「遠隔地被保険者証交付申請者」の申請の事由欄にその旨を記入の上、
「被扶養者の住民票」・「被扶養者の所得証明」・「送金証明」のすべてを必ず添付して下さい。
  (4)離婚により別居したが、引き続き子供を被扶養者とする場合
  「遠隔地被保険者証交付申請書」の申請の事由欄にその旨を記入の上、
「被扶養者の住民票」・「送金証明」を必ず添付して下さい。
  別居の両親を扶養に入れるとき、「遠隔地証」を発行する必要がある場合は、
  扶養認定審査時に仕送り状況等を確認します。