被扶養者認定申請に必要な提出書類一覧【配偶者用】

配偶者の扶養審査における必要書類

※各書類の提出先は、事業所(会社)の給与厚生・総務などになります。

提出書類
① 被扶養者（異動）届 書類
② 第３号被保険者関係者届　※配偶者のときのみ 書類
③ 認定対象者状況届【配偶者用】 書類
  • A4サイズでプリントアウトして下さい
  • 扶養異動（増）の申請の場合は、次の①・②・③を提出して下さい
  • 事由発生日から14日以内に事業所(会社)に申請して下さい

以上の ①・②・③ とともに、「添付書類一覧表」の必要書類を添付の上、会社窓口 へ提出

関係書類を提出することで無条件に認定されるものではありません。
また、状況に応じて追加書類の提出を求めることがあります。

ご提出いただく書類は、当組合が公正・公平に扶養認定審査を行なう為に使用するもので、目的外に利用することは一切ありません。
添付書類一覧表
対象者：配偶者

配偶者で学生の
場合は、学生証コピー
又は在学証明書の
提出が必要です。

●：必要　ー：不要
所得証明書等
市・区役所発行の公的証明　注意 Ａ
収入証明　注意 Ｂ
退職金・雇用保険関係
個人事業主の廃業届
全世帯の住民票　注意 Ｆ
送金証明書　注意 Ｇ
退職金の証明　注意 Ｃ
※退職後、①年未満の場合は必要
失業給付に関する念書　注意 Ｄ
離職票 １・２ （コピー）
雇用保険受給延長通知書 （コピー）
雇用保険受給資格者証（両面コピー）
雇用保険未加入が確認できる書類
注意 Ｅ
勤務履歴なし
（又は離職後､1年
以上経過した場合） 		● － － － － － － － －
内縁関係の場合は必要
別居の場合は必要
申請日現在､パート等
勤務中
（又は事業､不動産など
収入がある場合）
 		－ ● － － － － － － －
勤務履歴あり
 雇用保険未加入 － － ● － － － － ● －
雇用保険受給を
延長する場合 		－ － ● ● ● ● － － －
雇用保険受給を
満了した場合 		－ － ● － － － ● － －
雇用保険の給付
制限中の場合 		－ － ● ● － － ● － －
雇用保険を
受給しない場合 		－ － ● ● ● － － － －
自営業を
廃業した場合 		－ － － － － － － － ●
６０歳以上の場合 父母・その他の各ケースを参照し状況に応じた書類を添付ください

書類の説明と注意点

注意 Ａ (収入がない場合) 所得証明書等、直近の総収入の記載がある証明書
（※３ヵ月以内に発行のもの、コピー不可）
注意 Ｂ 収入証明
(収入がある場合) 		①直近3ヵ月分の給与明細と賞与明細のコピー
上記①のコピーが提出できない場合：
②「雇用形態及支払証明書 」または「雇用契約書」のコピー
自営業の場合：確定申告書の｢第1表｣･｢第2表｣･｢収支内訳書｣等の一式コピー

《注意》複数勤務者の場合は、上記書類にプラス、「所得証明書」（市区町村発行）を提出ください
注意 Ｃ 退職金の証明 退職金がある場合： 退職金の支給方法(一時金払い、または年金払い、および支給額) が記載されている証書等
退職金がない場合： 退職金の有無の記載がある雇用契約書、または雇用主の証明等
注意 Ｄ 失業給付に
関する念書 		｢失業給付に関する念書 ｣の内容に応じた雇用保険関係の書類を添付
注意 Ｅ 確認書類
※いずれか１つ 		・退職証明書（※雇用保険未加入の記載）
・退職時の源泉徴収票（コピー）
注意 Ｆ 住民票 世帯全員の住民票で、続柄や世帯主を明記しているもの
※本籍地とマイナンバーの記載は不要
注意 Ｇ 送金証明書

① 通帳のコピー（表紙と送金出納が確認できるページ ※実績、3ヵ月分）

② 「送金証明書 」に、振り込み伝票のコピーを添付 ※3ヵ月以上の送金実績が無い場合

①または②のいずれか