事故にあったとき(交通事故など第三者の行為により病気やケガをしたとき)

健康保険を使用するときはすぐに連絡を！

第三者の行為によってケガをした場合は、 原則として全額加害者が負担することになっていますが、 さしあたって健康保険で治療を受けることができます。

被害者が健康保険の給付で治療を受けた場合、 もともと加害者が支払うべき治療費を健康保険組合が負担したことになりますので、 健康保険組合はその治療費を加害者へ請求することになります。

健康保険で治療を受けるときは、すみやかにワールド健康保険組合にご連絡ください！

健康保険組合の損害賠償請求権の代位取得

第三者行為による被害者になったとき、治療費などは加害者が負担する損害賠償金から支払われるのが原則です。 しかし実際には加害者が良心的でない場合や、支払い能力がない場合もあります。また被害者が自費で治療を受けた場合負担が大きくなりかねません。被害者が受けた治療費は、健康保険組合が健康保険の範囲内であらかじめ立て替えておき、その後加害者側への請求を健康保険組合が行うことが法律で認められています。このような被害者が取得する損害賠償請求権を健康保険組合が取得することを「損害賠償請求権の代位取得」といいます。

自損事故

わき見運転等による自損事故によって同乗者がケガをした場合、運転者が加害者となり、第三者行為となります。 したがって同乗者が健康保険で治療を受けた場合は必ず健康保険組合に届け出てください。

車同士の事故

車同士の事故でどちらもがケガをした場合、どちらもが加害者であり被害者でもあるので互いに第三者行為が成立します。すみやかに健康保険組合に届け出てください。またどんなに小さな事故でも、必ず警察に連絡しましょう。

事故以外にも

次のような場合も第三者行為になりますので、必ず健康保険組合へ届け出てください。

• 学校やスーパーなどの設備の欠陥でケガをした場合
• 暴力行為などによりケガをした場合
• 他人の飼い犬にかまれた場合
• 外食や購入食品などで食中毒になった場合
• ゴルフ・スキーなど他人の行為によりケガをした場合

特に交通事故の場合、加害者と被害者との間で示談が行われ安易にすまされてしまうことがありますが、示談内容によっては被害者は健保組合からの給付が受けられなくなる場合がありますので、健康保険組合の了承なく事故後の示談や白紙委任状の受け渡し等はしないでください。

手続き方法

1. すぐに ワールド健康保険組合＜↓下記電話番号＞へ連絡しましょう。

電話番号：078-302-8185

2. 「第三者の行為による傷病届」に記入して健康保険組合へ提出してください。
   
   できるだけ迅速に健康保険組合へ提出してください。

交通事故証明書の交付手順

1. 交通事故が発生した都道府県の「自動車安全運動センター事務所」へ所定の郵便振替用紙を使って、事故証明書の交付を申請します。郵便振替用紙は警察署（派出所・駐在所）、損害保険会社、農業協同組合にも備え付けられています。
2. 交付申請の手続きをすると、センター事務所から申請者の住所または 希望するところに、証明書が送られてきます。

仕事中にケガをしたとき

業務中や通勤途上でのケガに健康保険は使えません！

業務中や通勤途上でケガをした場合は、受診する際「業務中または通勤途上のケガ」であることを伝えてください。健康保険を利用することはできません。