申請用紙一覧
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適用関連
| 項番 | 申請書類 | ダウンロード | 備考 | 詳細ページ |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 被扶養者（異動）届 | 書類 | 【提出期限】発生から１４日以内 提出期限内に申請してください |
被扶養者の認定基準とは？ 被扶養者加入手続き 被扶養者削除手続き |
| 2 | 第３号被保険者関係届 | 書類 | ||
| 3 | 被扶養者状況届 |
【子ども用】書類
【配偶者用】書類
【父母その他用】書類
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| 4 | 雇用形態及び支払い証明書 | 書類 | ||
| 5 | 送金証明 | 書類 | ||
| 6 | 失業給付に関する念書 | 書類 | ||
| 7 | 任意継続資格取得申請書 | 書類 | 【提出期限】資格喪失日（退職日の翌日）から２０日以内に健保必着 ※提出期限を過ぎた申請書は受付できません |
会社を辞めたあとの任意継続 |
| 8 | 任意継続資格喪失申出書 | 書類 | 健保へ事前に電話連絡をしてください | |
| 9 | 資格確認書 交付申請書 | 書類 | 資格確認書 | |
| 10 | 資格確認書滅失届 | 書類 | 資格確認書をなくしたとき | |
| 11 | 資格情報のお知らせ 再交付申請書 |
書類 | 健康保険に加入していることを示す証明 | |
| 12 | マイナンバーカードの健康保険証 利用登録の解除申請書 |
書類 | マイナンバーカードの保険証利用 | |
| 13 | オンライン資格確認等に係るDVフラグ設定・解除申請書 | 書類 | DV等の被害を受けており、マイナンバーを使った情報閲覧を制限したいときに申請してください | |
| 14 | 氏名変更届 | 書類 | 速やかにご提出ください | 名前が変わったとき |
| 15 | 生年月日訂正届 | 書類 | 生年月日の間違いに気がついたとき |
給付関連
| 項番 | 申請書類 | ダウンロード | 備考 | 詳細ページ |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 傷病手当金支給申請書 | 書類 | 【提出期限】労務不能であった日ごとに その翌日から２年 ※提出期限を過ぎた申請書は受付できません |
傷病手当金（病気やケガで仕事を休んだとき） |
| 2 | 同意書 | 書類 | ||
| 3 | 負傷原因報告書 | 書類 | ||
| 4 | 関係機関に関する申告書 | 書類 | ||
| 5 | 出産育児一時金支給申請書 | 書類 | 【提出期限】出産日の翌日から２年 ※提出期限を過ぎた申請書は受付できません |
出産育児一時金（出産したとき） |
| 6 | 出産育児一時金内払金支払依頼書 | 書類 | ||
| 7 | 出産手当金支給申請書 | 書類 | 【提出期限】出産のために労務に服さなかった日ごとにその翌日から２年 ※提出期限を過ぎた申請書は受付できません |
出産手当金（出産で仕事を休んだとき） |
| 8 | 埋葬料（費）請求書 | 書類 | 【提出期限】死亡した日の翌日から２年 （埋葬費：埋葬を行った日の翌日から２年） ※提出期限を過ぎた申請書は受付できません |
埋葬料（費）（亡くなったとき） |
| 9 | 療養費支給申請書 | 書類 | 【提出期限】療養に要した費用を支払った日の翌日から２年 ※提出期限を過ぎた申請書は受付できません |
療養費（医療費を立替払いしたとき） |
| 10 | 限度額適用認定申請書 | 書類 |
※提出先は健康保険組合です
※健康マイポータルより申請いただくと郵送日数もかからず、スムーズです
※低所得（非課税）の場合は、申請書・添付書類が異なるため、健康保険組合へお申し出ください TEL：078-302-8185 |
限度額適用認定証（高額な医療費になりそうなとき） |
| 11 | 第三者行為による傷病届 | 書類 |
※提出先は健康保険組合です
【提出期限】速やかに
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事故にあったとき(交通事故など第三者の行為により病気やケガをしたとき) |